В 2020 году, с 18 по 24 ноября, проходила Всемирная неделя правильного использования противомикробных препаратов. В разгар пандемии коронавируса этот вопрос приобрёл особую остроту, поскольку именно тогда многие люди начали бесконтрольно принимать антибиотики, опасаясь осложнений вирусной инфекции. По этому случаю педиатр клиники DocDeti Ольга Луговская подробно осветила тему рационального применения антибиотиков, и её слова остаются актуальными и сегодня, спустя годы. Проблема антибиотикорезистентности не исчезла — напротив, она усугубилась, и требует сознательности не только от медицинских работников, но и от каждого пациента.
Антибиотики — это, без преувеличения, величайшее изобретение в истории медицины. Они спасли миллионы жизней, позволили человечеству победить болезни, которые раньше звучали как приговор: чума, холера, туберкулёз, послеродовой сепсис, пневмония. Множество заболеваний, от которых люди умирали в молодом возрасте, теперь излечиваются за одну-две недели. Однако у этого триумфа есть и обратная сторона. Бактерии, против которых направлены антибиотики, тоже хотят жить. А раз они хотят жить, то начинают вырабатывать свои способы борьбы с лекарствами. Так формируется антибиотикорезистентность — способность микроорганизмов противодействовать действию антибактериальных препаратов.
Механизм выработки устойчивости достаточно прост с биологической точки зрения, но пугающ по своим последствиям. При каждом неоправданном или неправильном назначении антибиотика мы создаём среду, в которой выживают только те бактерии, которые случайно мутировали и стали нечувствительны к препарату. Эти «счастливчики» размножаются, передают свои гены следующим поколениям, и в итоге формируется целая популяция супербактерий. Что мы имеем в результате? Во-первых, стандартные схемы терапии при банальных бактериальных заболеваниях могут перестать работать. Во-вторых, мы в принципе можем потерять возможность лечить инфекционные болезни. И это не теория — уже сейчас фиксируются случаи гибели людей от супербактерий, нечувствительных ко всем существующим антибиотикам. ВОЗ называет антибиотикорезистентность одной из десяти главных глобальных угроз для человечества.
Ситуация вызывает огромную озабоченность во всём мире. Если наших детей ещё есть чем лечить, то с лечением наших внуков могут возникнуть серьёзнейшие затруднения. Фактически мы рискуем вернуться в эпоху до открытия пенициллина, когда любая царапина могла стать фатальной. В формирование антибиотикорезистентности руку прикладывают как пациенты, так и врачи — каждая из сторон несёт свою долю ответственности.
Начнём с проблем, создаваемых пациентами и системой здравоохранения в целом. Первое и главное — наличие антибиотиков в свободной продаже в аптеке. Это настоящее зло! Когда данные препараты находятся на одной полке с БАДами и витаминами и продаются без рецепта, у человека может сформироваться абсолютно неверное представление об антибиотиках как о чём-то безопасном и безобидном. Покупая их, потому что «этот антибиотик помог соседке Вале», человек не осознаёт возможные последствия. Он не знает, что у соседки была, возможно, совсем другая бактерия, другая локализация инфекции, другой вес и другой фон здоровья. Антибиотик — это не обезболивающее и не жаропонижающее, и принимать его «на всякий случай» или по совету знакомых категорически запрещено.
Вторая проблема — это врачебные ошибки, а именно назначение антибиотиков без показаний. Любой антибиотик должен быть назначен только тогда, когда есть документально подтверждённый очаг бактериальной инфекции — почки, лёгкие, миндалины, кости, мочевыводящие пути. В идеальной картине назначение должно быть подтверждено результатами бактериологического посева с определением чувствительности к антибиотикам. Только тогда врач точно знает, какой именно микроб вызвал болезнь и какое лекарство его убьёт. Однако на практике всё сложнее. При острой бактериальной инфекции результаты посева будут готовы через 5–7 дней, а лечение должно быть назначено немедленно — человек не может ждать неделю с высокой температурой и пневмонией. Именно для таких случаев разработаны препараты стартовой эмпирической терапии — самые безопасные и эффективные при наиболее вероятных возбудителях. Посевы нужны не столько для старта лечения, сколько для того, чтобы в случае неэффективности стартовой терапии было ясно, чем лечить человека дальше, и какие антибиотики у него ещё есть в резерве.
Есть одно важное исключение, когда очага инфекции видимо нет, а антибиотики мы всё равно назначаем. Называется эта ситуация «лихорадка без видимого очага инфекции». Она чаще всего встречается у маленьких детей, когда температура высокая, ребёнок выглядит больным, но локализовать, откуда идёт воспаление, физикально не удаётся. В таких случаях врач может назначить антибиотик эмпирически, основываясь на клинической картине и опыте.
Третья проблема — назначение антибиотиков из группы резерва при стандартных неосложнённых заболеваниях. Препараты резерва — это «тяжёлая артиллерия», которую следует применять только в особых случаях: при длительном, затяжном течении инфекции, при неэффективности препаратов первой линии, при подтверждённой лабораторно чувствительности бактерий исключительно к этим лекарствам. Когда врач сразу же выписывает резервный антибиотик при обычном бронхите или ангине, он создаёт огромное селективное давление на микрофлору пациента, практически гарантируя формирование резистентности. Резервные препараты должны оставаться резервными, чтобы спасать жизни в тяжёлых случаях, когда ничего другое уже не работает.
Что делать обычному человеку, чтобы не стать частью проблемы? Ольга Луговская даёт несколько чётких и практичных рекомендаций. Первое и главное — принимайте антибиотики только тогда, когда для них есть объективные показания, установленные врачом. Это означает, что не нужно доставать старые запасы из домашней аптечки при первых признаках насморка или кашля. Второе — принимайте антибиотик в той дозе и столько по времени, сколько назначил врач. Многие пациенты совершают роковую ошибку: как только температура спала и самочувствие улучшилось, они прекращают приём, потому что «организм уже справился». На самом деле улучшение наступает тогда, когда большинство бактерий погибло, но часть самых стойких ещё осталась. Если прекратить курс раньше времени, именно эти выжившие особи дадут новую популяцию, уже устойчивую к данному антибиотику. И в следующий раз этот препарат не подействует ни на вас, ни на окружающих, которым вы передадите свои бактерии.
Третье — работайте в тандеме с врачом. Если вас смущает назначение антибиотика или его дозировка, вы имеете полное право вежливо попросить врача объяснить, почему выбран именно этот препарат, почему такая доза и такая длительность курса. При нормальных доверительных взаимоотношениях между врачом и пациентом такая просьба не вызывает недоумения — наоборот, хороший врач всегда объяснит свои решения. Четвёртое — доверьте лечащему врачу выбор препарата и не просите «антибиотик посильнее, чтоб точно вылечиться». Фразы вроде «дайте мне что-нибудь помощнее, у меня организм уже ко всему привык» — это прямой путь к ускорению резистентности. Врач подбирает препарат не по принципу «мощности», а по принципу соответствия конкретному возбудителю и конкретной ситуации. Сильнее — не значит лучше.
Важно понимать, что бывают ситуации, когда назначенный антибиотик не работает сразу, и его приходится менять в ходе лечения. Это не значит, что врач плохой или что антибиотик плохой. Это ровно то, о чём говорилось выше: возможно, возбудитель оказался нечувствительным к стартовому препарату, и после получения результатов посева терапию корректируют. Именно так и работает современная доказательная медицина. Врач, который меняет антибиотик по результатам анализов, заботится не только об излечении от конкретного заболевания здесь и сейчас, но и думает о дальнейшей жизни пациента. Ведь при формировании резистентной микрофлоры подобрать эффективный антибиотик при другом заболевании в будущем может быть крайне сложно или даже невозможно.
Более того, грамотный врач заботится не только о конкретном пациенте, но и о других людях, и о человечестве в целом. Каждый случай разумного назначения антибиотика уменьшает селективное давление на бактерии. Каждый случай необоснованного назначения увеличивает вероятность появления новых штаммов супербактерий. Таким образом, ваше личное ответственное отношение к приёму антибиотиков — это вклад в глобальную безопасность. Не принимайте антибиотики при вирусной инфекции (гриппе, ОРВИ, COVID-19, риновирусе) — они не действуют на вирусы. Не принимайте антибиотики для профилактики, если заболел кто-то из членов семьи. Не используйте их «для укрепления иммунитета» — это миф, и опасный миф.
Всем здоровья и разумного подхода к лечению! Помните, что антибиотики — это не конфеты и не витамины, а мощные лекарства, требующие уважения и осторожности. И от того, насколько рационально мы будем их использовать сегодня, зависит, смогут ли наши дети и внуки лечить даже обычную ангину или пневмонию завтра.